Информированное согласие о передаче сведений
в ГУ «Минский городской центр социального обслуживания семьи и детей»
Государственное учреждение «Минский городской центр социального обслуживания семьи и детей» (далее - Центр) оказывает помощь жертвам насилия в семье.
Насилие в семье – умышленные действия физической, психологической, сексуальной направленности одного члена семьи по отношению к другому члену семьи, нарушающие его права, свободы, законные интересы и причиняющие ему физические и (или) психические страдания.
Вам предлагают подписать этот документ, если Вы столкнулись с проблемой насилия в семье.
Подписывая этот документ, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) сотрудникам Центра. На основании этой информации специалист Центра сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас образом.
Вся информация о клиенте и его семье, полученная сотрудником Центра, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам.
ГУ «Минский городской центр социального обслуживания семьи и детей» может предложить следующие виды услуг:
- предоставление временного приюта;
- психологическая помощь лицам, пострадавшим от насилия в семье;
- социально-посреднические (получение и восстановление необходимых документов, оформление льгот и пособий; в предоставлении медицинской помощи, организации обучения, трудоустройства);
- консультационно-информационные (консультация юрисконсульта и специалиста по социальной работе).
Все услуги ГУ «Минский городской центр социального обслуживания семьи и детей» предоставляются БЕСПЛАТНО.
Вы имеет право отказаться от услуг Центра на любом этапе. Отказ не повлияет на Ваше обслуживание в других учреждениях района, города и на выплату льгот, пособий и т. д.
Я полностью ознакомилась с текстом данного информированного согласия. Я добровольно даю согласие на передачу информации о себе в Центр и сообщаю о себе следующее:
Ф.И.О __________________________________________________________________
Место жительства ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________
« ____» _____________ 20__ г. __________________
(подпись)
Информированное согласие принял _________________________________________
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность полностью)
Контактный телефон _________________________
ГУ «Минский городской центр социального обслуживания семьи и детей»:
Адрес: 220095, г. Минск, пр. Рокоссовского, 50, административный корпус, 2 этаж.
Телефон, факс: (017) 214 52 69, факс (017) 214 51 83, 8 00 – 20 00
Часы работы: 8.00 – 20.00
Информированное согласие о передаче сведений
в ГУ «Территориальный центр социального обслуживания населения _________________________ района г. Минска»
Государственное учреждение «Территориальный центр социального обслуживания населения ______________________________ района г. Минска» (далее – ТЦСОН) оказывает помощь жертвам насилия в семье.
Насилие в семье – умышленные действия физической, психологической, сексуальной направленности одного члена семьи по отношению к другому члену семьи, нарушающие его права, свободы, законные интересы и причиняющие ему физические и (или) психические страдания.
Вам предлагают подписать этот документ, если Вы проживаете на территории _____________________ района г.Минска и столкнулись с проблемой насилия в семье.
Подписывая этот документ, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) сотрудникам ТЦСОН. На основании этой информации специалист ТЦСОН сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас образом.
Вся информация о клиенте и его семье, полученная сотрудником ТЦСОН, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам.
ТЦСОН может предложить следующие виды услуг:
- предоставление временного приюта;
- психологическая помощь лицам, пострадавшим от насилия в семье;
- социально-посреднические услуги (получение и восстановление необходимых документов, оформление льгот и пособий; в предоставлении медицинской помощи, организации обучения, трудоустройства);
- консультационно-информационные услуги (консультация юрисконсульта и специалиста по социальной работе).
Все услуги ТЦСОН предоставляются БЕСПЛАТНО.
Вы имеет право отказаться от услуг ТЦСОН на любом этапе. Отказ не повлияет на Ваше обслуживание в других учреждениях района, на выплату льгот, пособий и т. д.
Я полностью ознакомилась с текстом данного информированного согласия. Я добровольно даю согласие на передачу информации о себе в ТЦСОН и сообщаю о себе следующее:
ФИО ____________________________________________________________________
Место жительства ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________
« ____» _____________ 20__ г. __________________
(подпись)
Информированное согласие принял _________________________________________
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность полностью)
Контактный телефон _________________________
ТЦСОН:
Адрес: ___________________________________________________________________
Телефон, факс ____________________________________________
Часы работы: _____________________________________________